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Pronom / Pronoun  * :

Prénom / First name (ex. Maria) * :

Nom / Last Name (ex. Callas) * :

Autre (précisez) / Other (specify) :

Date de naissance (jj/mm/aaaa) / Date of birth (dd/mm/yyyy) * :

Lieu de naissance (ville et pays) / Place of birth (town and country)  * :

Nationalité / Nationality * :

Double nationalité (le cas échéant) / Double nationality (if required) :

Adresse / Address (line 1) * :

Adresse / Address (line 2) :

Code postal / Postal Code * :

Ville / Town * :

Pays / Country * :

E-mail * :

N° de portable / Mobile phone number (with international code) * :

Langues parlées / Spoken languages * :

Quels sont les éléments de votre parcours professionnel qui font de vous un.e bon.ne candidat.e pour participer à cette activité de l'Académie ? / Which elements of your professional background make you the right candidate for this program of the Académie? * :